Rapport Crash C-130H CH 06

Rapport de C. LOUIS sur l'accident du C-130 CH 06

Note: Les rapports concernant le crash du C-130 CH 06, publiés sur le site, le sont à titre purement indicatif et n'engage que leurs auteurs respectifs.
PRÉFACE
C. LOUIS est un officier pilote de la Force aérienne belge à la retraite qui a reçu de deux familles de victimes de l'accident d¹Eindhoven un mandat pour arriver à connaître la vérité sur cet accident. Entre le 23 octobre 1996 et le 5 janvier 1998, il a collaboré de façon très régulière avec le ministre de la Défense Poncelet et son cabinet (comparaison de tous les rapports d'enquête, mise au point de questions à poser à la Force aérienne, etc...). C. Louis n'a pas effectué de pré(enquête), mais il a dû se baser dans le cadre du présent rapport sur les documents officiels publiés à ce sujet. Ceci comprend :
1° le Rapport (temporaire) sur l¹accident d¹aviation de la base aérienne d¹Eindhoven du 15 juillet 1996, concernant un Lockheed C-130, immatriculé CH-06, de la Force aérienne belge - Forces aériennes belge et néerlandaise - La Haye 3 octobre 1996. 2° le Dossier d¹enquête de la commission d¹enquête belgo-néerlandaise - Confidentiel - 23 décembre 1996. Une copie de ce dossier était incluse dans la copie du document n°5 ci-dessous et les commentaires des autorités de la Force aérienne belge et du 15 Wing sur ce dossier. 3° le Rapport d'Accident du Commandant des Forces aériennes (néerlandaises) « RvO C-130 CH-06 » de février 1997. (Ces trois premiers rapports ont été rédigés par la même commission belgo-néerlandaise) 4° le Rapport (RvA) du Conseil d'Avis au sujet des Accidents aériens à la Défense (Pays-Bas) de mars 1997. Le Conseil n'effectue pas lui-même de (pré)enquête mais doit se baser pour réaliser son enquête sur les rapports à ce sujet publiés par le Commandant concerné. Dans le cadre de cet accident, il s'¹agit du Rapport d¹Accident du Commandant des Forces aériennes (néerlandaises) « RvO C-130 CH-06 » de février 1997. Il est fait référence pour les données factuelles au rapport en question. 5° le dossier judiciaire belge - Confidentiel - Le dossier a été classé sans suite en juin 1997. Une copie de ce dossier a été transmise à des familles de victimes contre paiement de de 2.400 Florins - ± 45.000 francs belges. 6° des réponses à des questions posées en 1997 par des victimes et des proche néerlandais à la Force aérienne néerlandaise. 7° le dossier judiciaire complémentaire du 12.08.98 traitant des problèmes d'huile et d'oxygène liquide à bord de l'avion.
Le présent rapport constitue un mélange de textes repris dans les divers documents cités ci-dessus et de textes personnels de l¹auteur. Au cas où l¹information proviendrait d¹une autre source (presse, etc...), cette source est mentionnée.
DONNEES D¹ORDRE GENERAL SUR L¹ACCIDENT ET L¹ENQUETE
Zone horaire : Toutes les heures en heure locale (GMT + 2). Endroit : Base aérienne d¹Eindhoven. Date et heure : 15 juillet 1996 à 18.03 h. Décollage de Rimini (Italie) à 15.55 h. Equipage : Deux aviateurs (commandant de bord et copilote), un flight engineer et un loadmaster. Type de vol : Melsbroek - Eindhoven - Villafranca - Rimini - Eindhoven - Melsbroek. Vol de transport de 37 passagers. Phase du vol : Pendant l¹atterrissage. Type d'accident : Collision avec le sol après perte de contrôle de l'avion après une collision avec des oiseaux pendant ou avant une remise de gaz. Conséquences humaines : 34 tués et 7 blessés graves après l¹incendie de l¹avion.
LES ENQUETES
L'enquête technique sur l'accident (rapports 1°,2° et 3°) a été effectuée par une Commission d¹enquête composée de membres des Forces aériennes belge et néerlandaise, désignée par le Chef d¹Etat-major de la Force aérienne belge et le Commandant des Forces aériennes néerlandaises. Une fois désignée, la commission d¹enquête reçoit ses instructions du Chef d¹Etat-major de la Force aérienne (belge) (OGJ/143 D - 18/12/1997). D'après les directives du STANAG 3531 la responsabilité de l'enquête est déléguée à l' "Operating Nation", dans ce cas-ci à la Force aérienne belge, qui prend aussi la présidence de la Commission d¹Enquête. Les rapports 1° et 3° ne sont pas signés et sont publics; le rapport 2° est signé et est confidentiel, ainsi que les commentaires du chef d'Etat-major de la Force aérienne et du chef de corps du 15 Wing sur ce rapport. Le président belge et un autre membre de la Commission ont régulièrement effectué des vols comme pilotes au sein de l'escadrille dont était originaire le CH-06 ,avant, pendant et après l¹enquête. Le président a été longtemps pilote au sein de cette escadrille dont il a même été commandant. Il a fait à la commission d¹enquête judiciaire des déclarations contradictoires avec les conclusions des rapport 1°, 2° et 3°, qui diffèrent d¹ailleurs parfois entre eux sur des points importants. Les rapports ont été établis un peu "à la carte" en fonction du degré de sécurité et des destinataires des rapports (confidentiel, public, néerlandais, belge). La commission d'enquête semble chercher à trouver une explication déchargeant son employeur de toute responsabilité lorsque des manquements ne peuvent être dissimulés. Ainsi, alors que dans un document annexe il est écrit que les pertes d'oxygène liquide du CH-06 étaient supérieures à la norme autorisée, les conclusions figurant dans le texte principal du rapport 2° indiquent que l'avion était en état de vol, mais que les procédures en vigueur ne permettaient pas de savoir si l'on avait affaire à des pertes ou à une consommation normale d'oxygène. Le problème des pertes d'oxygène n'est pas abordé dans les rapports publics 1° et 3° rédigés par la même commission. Il en va de même dans d'autres domaines, comme le non-respect du programme de maintenance du CH-06, où toutes les données témoignant de négligences figurent dans le dossier 2° confidentiel, mais sont absentes du dossier 1° et du 3° (donc du 4° basé sur le 3°). Le caractère de confidentialité de l'enquête 2° ne paraît pas dicté par la sécurité militaire ou le caractère personnel des données qu'il contient, mais par la volonté de dissimuler certaines responsabilités. Les mêmes critères d'établissement objectif des faits doivent s'appliquer aux catastrophes civiles et militaires mais ce n'est pas la même chose en matière de transparence. (Ministre de la Défense Poncelet au Sénat le 12 février 1998). Un proche néerlandais à demandé à la Force aérienne néerlandaise Os¹il existait des rapports secrets sur l¹accident¹. On lui a répondu : "Il n¹existe pas de rapport secret sur l¹accident au sein de la Force aérienne néerlandaise". Les victimes et leurs familles ignoraient alors l¹existence des données du rapport confidentiel 2°. A la question de savoir pourquoi on n'avait pas voulu prendre note de son témoignage, il a été répondu à un survivant de l'accident que lorsque, sur base de toutes les données disponibles, la commission d'enquête arrive à la conclusion qu'elle dispose de suffisamment d'informations pour déterminer la cause de l'accident et établir toutes les données accessoires à ce propos, elle peut décider de ne plus entendre de témoins. L¹enquête du RvA (rapport 4°) a été réalisée par une commission composée de retraités experts dans le domaine de l¹aviation militaire, désignés par le ministre néerlandais de la Défense. Les conclusions de ce rapport diffèrent sur certains points importants de celles des rapports 1° à 3° : pour le RvA, la décision de remise des gaz ne constituait pas le choix le plus sûr. Déclaration du Ministre de l¹Intérieur néerlandais Dijkstal le 17/2/97 au Parlement néerlandais : ce rapport confirme l¹accord du ministre de la Défense avec les conclusions du RvA (Ministre de la Défense Poncelet - Sénat - 12/2/98). L¹enquête judiciaire belge (5°) a été effectuée par un magistrat de la Justice Militaire assisté de gendarmes. Ce magistrat a classé le dossier sans suite en juin 1997. Une enquête a été ouverte en septembre après des remarques émises par le commandant e.r. Louis sur sa conduite durant l¹enquête. Avant la fin de cette enquête, un porte-parole de la Justice militaire a déclaré que celle-ci avait lieu à la suite d'une plainte d'un commandant pensionné qui mène certainement une guerre contre la Force aérienne (< La Nouvelle Gazette - 09/03/98). Par acte motivé du 26 février 1998, le Premier Président de la Cour militaire a estimé qu'il n'y avait aucun motif à prendre une mesure disciplinaire à l'égard du magistrat concerné. Suite à une lettre de C. Louis du 9 mars 1998, l'Auditeur général à demandé à l'Auditeur militaire de Bruxelles de vérifier si les derniers éléments avancés par celui-ci, à savoir des problèmes concernant le système d'oxygène de l'avion, ont été rencontrés par l'instruction. Il est à noter que le magistrat disposait pourtant depuis fin 1996 du rapport confidentiel 2° dans lequel ces problèmes étaient décrits, ainsi que d'autres comme les négligences dans l'entretien général de l'avion et les manquements concernant l'évacuation de l'avion. Des pressions ont été exercées par le Chef d¹Etat-major de la Force aérienne et le Commandant du 15 Wing de Transport aérien sur les membres de la Force aérienne qui devaient être entendus par la Justice. L¹audition du personnel de la Force aérienne a été rendue difficile suite à ce comportement, suite auquel un rappel à l'ordre a dû être fait par l'auditeur général. Les réponses à des questions posées en 1997 par des victimes et des proches néerlandais (6°) ont été rédigées partiellement sur base de données fournies par la Force aérienne belge en réponse à ces questions. Certaines de ces questions abordent des sujets dont il n'a été fait mention dans aucun rapport officiel, comme la présence à bord de l'avion de boîtes d'huile de réserve. L'enquête judiciaire complémentaire (7°) a été initiée suite à des remarques adressées par C. Louis à la Justice militaire concernant la présence à bord de l'avion de réserves d'huile, ainsi que des conséquences éventuelles des pertes anormales d'oxygène de l'avion avant la mission. Dans le cadre de cette enquête, il a été fait appel un team d'experts, militaires pensionnés issus du SEAA. Ces 'experts' n'étaient pas particulièrement qualifiés dans le domaine en question, et se sont strictement limités aux questions qu'on leur a posées. L'un d'eux, Hans Beyaert, n'a pas mentionné dans le rapport sa conviction que l'accident est dû à une erreur de pilotage. D'autres aspects ont été abordés par cette enquête complémentaire, dont on retiendra que le commandant de gendarmerie Dekoninck demandait sans succès le 8 juillet 1998 au magistrat chargé du dossier de faire évaluer par les experts les qualifications du copilote.
RESUME SUCCINCT Le 15 juillet 1996, le C-130 belge immatriculé CH-06 ayant comme indicatif Belgian Air Force 610 (BAF 610) décolle à 15.55 h de Rimini, Italie, à destination d¹Eindhoven. Il avait auparavant effectué des vols de Melsbroek à Eindhoven, et ensuite à Villafranca et Rimini. Après Eindhoven, il devait encore rentrer à Melsbroek. A bord se trouvaient 4 membres d¹équipage et 37 passagers, soit 34 membres du Corps de Fanfare de la Force terrestre néerlandaise, un membre de la Chapelle militaire royale, un musicien civil, et un collaborateur de l¹Organisme de Trafic et Transport de la Défense.
Au-dessus des Pays-Bas, à hauteur de Weert, le contrôle aérien du C-130 est repris par le Centre de contrôle militaire (Dutch Mil) à Nieuw Milligen. Les conditions atmosphériques sont excellentes. Une approche "visual straight-in / en ligne droite à vue" est prévue sur la piste 04. Finalement, c¹est une approche en "right-hand base leg / virage à droite" qui est effectuée. A 18.00 h, l¹équipage passe sur la fréquence du contrôle aérien de la base aérienne d¹Eindhoven. Juste avant le virage final, le C-130 reçoit l¹autorisation d¹atterrir sur la piste 04. L¹avion se présente devant la piste par un virage à droite. Juste avant ou pendant l¹atterrissage, l¹approche est interrompue par une remise de gaz. Juste avant ou pendant la remise de gaz, l¹avion entre en collision avec une grande nuée d¹oiseaux. La plus grande concentration de collisions avec des oiseaux a lieu sur l¹aile gauche et sur les deux moteurs de gauche. Suite à l¹ingestion d¹oiseaux, ces deux moteurs perdent leur puissance. Pour une raison inconnue, le moteur 3, le moteur intérieur du côté droit, est mis en drapeau. Suite à la perte de puissance sur 3 moteurs, l¹avion devient incontrôlable à basse altitude, il tourne à gauche, perd de la hauteur et touche le sol avec l¹aile gauche environ 12 secondes après la collision avec les oiseaux. Les réservoirs de carburant se déchirent suite au choc et à la glissade au sol qui s¹en est suivie. L¹avion finit par s¹arrêter en feu à gauche de la piste, sur le terrain de la base. Presque immédiatement après l¹arrêt de l¹avion, un feu intense, approvisionné par de l¹oxygène en provenance du système d¹oxygène de l¹avion, se déclare dans le compartiment cargo.
Suite à la déformation de l¹avion pendant l¹accident, les sorties organiques et certaines sorties de secours ne peuvent être ouvertes de l¹intérieur et/ou sont inaccessibles suite à l¹incendie dans l¹avion. D¹autres sorties de secours restent utilisables mais ne sont pas utilisées. Les occupants sont incapables d¹évacuer l¹avion. Suite à la haute température dans le compartiment cargo, au développement intense de fumée et au dégagement de gaz toxiques, 34 occupants, dont tout l¹équipage, ne survivront pas à l¹accident. L¹avion est totalement détruit dans l¹accident.
1. INFORMATION FACTUELLE En ce qui concerne les données factuelles, il est fait le plus souvent référence aux documents 1° à 7° mentionnés ci-dessus. Dans certains cas, il est fait référence à d¹autres documents; dans ce cas, ces documents sont cités, et le texte est rédigé en caractères times.
2. ANALYSE 2.1.1. Aptitude médicale L¹équipage était médicalement apte. Aucune particularité qui aurait pu avoir une influence sur la condition physique de l¹équipage n¹a été constatée après l¹accident. Le père du co-pilote : " Dimitri n'aurait pas dû voler ce jour-là : il avait largué des parachutistes au Portugal pendant deux semaines. Terriblement fatiguant et peu intéressant (Story 3/4/97). Etant donné que les enquêteurs étaient persuadés qu¹aucun élément médical ou aucun facteur humain n¹était à l¹origine de l¹accident, les familles n¹ont pas été interrogées sur l¹emploi du temps de l¹équipage durant les journées qui ont précédé l¹accident.
2.1.2. Qualifications Les différentes prescriptions sur lesquelles est basée la réglementation d¹obtention des qualifications, telles qu¹elles sont appliquées actuellement, ne sont pas claires. Elles sont incomplètes et contradictoires. Elles ne contiennent aucun syllabus précis d¹exercice de procédures d¹urgence. L¹équipage n¹était ni formé ni entraîné pour une évacuation d¹urgence. Le Commandant de Bord était qualifié depuis le 15 avril 1996. Il avait été qualifié avec la cotation SAT (satisfaisant), et la mention "..s¹est montré confiant et compétent. Néanmoins, la coordination de l¹équipage (durant le traitement d¹une urgence, pendant les communications) devrait être améliorée. Doit faire attention et être préparé à vérifier/contrôler et « briefer » les jeunes copilotes inexpérimentés". Depuis 1991, il avait un total de 24 heures de simulateur de vol C-130. Il avait un total de 2102 heures de vol, dont 1436 sur C-130, au moment de l¹accident. En février 1996, il avait effectué 132 heures de vol (le maximum normalement autorisé est de 125 heures par mois). Il avait une large expérience du C-130, mais était relativement inexpérimenté dans la formation de commandant de bord. Il répondait aux normes de qualification et d¹entraînement des prescriptions de la Force aérienne belge et était par conséquent compétent pour exécuter le vol en question. Le copilote était issu de l¹Ecole Royale Militaire. Il disait régulièrement qu'il ne vivrait pas vieux (Story 03/04/97). Pendant sa conversion de copilote C-130H, il avait eu de sérieux problèmes au simulateur de vol et en vol, principalement pendant les phases d¹approche et d¹atterrissage. La Forme 1002 le renseigne au Commandement de la Force aérienne Tactique (TAF) comme qualifié P2 le 28 février 1998, alors qu'il n'a pas encore terminé sa conversion. Il avait terminé le 25 avril 1996 sa formation de copilote « non tactical » sur C-130 avec la cotation SAT - (satisfaisant moins), la mention ³Le vol de base est OK, mais il doit être continuellement encouragé pour travailler correctement - En général, fait preuve de manque d¹intérêt depuis le début de sa conversion copilote, ce qui a eu pour effet une performance inférieure à la moyenne - Il sera envoyé en escadrille, mais doit être surveillé de près afin de devenir un copilote complètement qualifié². D¹après son « Conversion Report », le commandant d¹escadrille ou l’officier d’opérations devaient lui accorder une attention particulière. Il devait être réévalué en vol en octobre 1996, sans entraînement additionnel. Les problèmes de discipline et de motivation pendant la formation de copilote ont été identifiés comme ses principales carences pour donner entière satisfaction et entrer en fonction comme copilote. Dans le cadre de la supervision (Close Monitoring), il pouvait uniquement voler avec des commandants de bord expérimentés et des instructeurs. Lors de l¹accident, il avait un total de 582 heures de vol, dont 138 sur C-130, et un total de 15 heures de simulateur C-130. Il n¹avait volé qu¹une fois au mois de juin, et en juillet il n¹avait fait que deux vols à l¹exception des largages de parachutistes (missions tactiques) effectués au Portugal avec le chef de corps. Dans la période entre la qualification de copilote et la qualification tactique, aucune mission tactique ne peut être effectuée en dehors des vols effectués avec un commandant de bord expérimenté ou un instructeur en vue de l¹obtention de cette qualification. Ces vols tactiques ne pouvaient donc pas être effectués. Le copilote pouvait par conséquent être qualifié d¹aviateur avec peu d¹expérience sur le C-130. Tous les vols qu¹il a effectués l¹ont été avec des commandants de bord expérimentés dans la fonction de commandant de bord, à l¹exception du vol fatal où il s¹agissait d¹un commandant de bord relativement inexpérimenté dans la fonction de commandant de bord. Le copilote répondait partiellement aux normes de qualification et d¹entraînement des prescriptions de la Force aérienne belge et était par conséquent compétent pour exécuter le vol en question avec un commandant de bord expérimenté ou un instructeur, et pas avec le commandant de bord relativement inexpérimenté dans cette fonction qui a été désigné. Le Flight Engineer (FE) était qualifié depuis le 12 avril 1995 et avait une large expérience dans cette fonction. Il avait été qualifié Flight Engineer Long Range (longue distance) le 13 juin 1996. Il avait 634 heures de vol, toutes sur C-130. Il répondait aux normes de qualification et d¹entraînement des prescriptions de la Force aérienne belge et était par conséquent compétent pour exécuter le vol en question. Le Loadmaster était qualifié depuis le 18 mai 1976 et était très expérimenté. Il avait 6477 heures de vol, toutes sur C-130. Il répondait aux normes de qualification et d¹entraînement des prescriptions de la Force aérienne belge et était par conséquent compétent pour exécuter le vol en question. Cet équipage a été désigné pour ce vol par l’Officier en charge suite à un manque aigu de personnel. Le père du copilote : ³il y avait d¹ailleurs un énorme manque de personnel² (Het Laatste Nieuws 6/2/98). Si l¹escadrille avait pu disposer de suffisamment de membres d¹équipage, un tel équipage n¹aurait très probablement pas été désigné dans ces circonstances. Prévenu la veille de l'accident de la composition de l'équipage, le loadmaster s'était écrié 'aïe, aïe!'. (Un témoin indirect). Le manque de personnel à la 20e Escadrille du 15e Wing de Transport aérien est connu à tous les échelons de la Force aérienne. L¹Officier d¹Opérations ne savait pas que le copilote devait voler sous « Close Monitoring », ce qui aurait de toutes façons été impossible parce que l¹escadrille ne disposait pas d¹assez de membres d¹équipages. Il existait auparavant une sorte de « parrainage », mais le nombre de missions ne permet plus cela. L¹Officier d¹Opérations ne savait pas non plus que le copilote devait être réévalué en octobre 1996. L’Officier en Charge n¹avait donc pas été mis au courant par l’Officier d¹Opérations du fait que le copilote devait voler avec un commandant de bord expérimenté ou un instructeur. Du fait qu¹au contraire le copilote a volé avec un jeune commandant de bord ayant seulement trois mois d¹expérience comme commandant de bord, l¹équipage n¹était pas compétent pour exécuter le vol en question. On reconnaît à la radio la voix du commandant de bord, ce qui justifie l¹idée que l¹avion était piloté par le copilote dans la dernière phase du vol.
2.2. Le vol Ce vol n¹avait aucun degré de difficulté particulière pour les enquêteurs. Pour les parents du copilote (et donc probablement pour lui), il s¹agissait d¹une lourde mission (Story 03/04/97). Pour la SABENA, il n'est pas permis à un équipage d'effectuer une mission similaire la même journée dans des circonstances normales.
2.3. L¹avion. 2.3.0. Anomalies du système LOX 2.3.0.1 Quantité d'oxygène liquide (LOX).La bouteille qui contient normalement de l'oxygène liquide a été retrouvée vide. Etant donné le moment du dernier remplissage, la bouteille d'oxygène aurait dû encore contenir 17,5 litres d'oxygène. Le chiffre de 17,5 litres est probablement inexact. Il est basé sur une perte de 1,5 litres par jour depuis le 12 mai 1996, Si les pertes moyennes des autres C-130 étaient de 1,55 litres par jour, celles du CH 06 étaient de 2,6 litres par jour (voir para 2.3.1.), et le chiffre correct devrait être de 14,2 litres. Les pertes hors tolérances du CH-06 n'étant mentionnées que dans le rapport confidentiel 2°, l'origine du chiffre exact de 14,2 litres aurait été difficile à expliquer dans les rapports non confidentiels.
2.3.0.2. L'entretien du système LOX a été défectueux. Le mécanicien a indiqué dans la Form qu'il avait 'resseré une pièce sur le 'converter' du système LOX. Ceci est interdit par le constructeur qui prévoit le remplacement du converter dans ce cas précis. Le fait de resserrer une connection peut causer l'apparition d'une fêlure qui peut entraîner la fracture du système en cas de choc.
2.3.1. Inspections et pannes. 2.3.1.1. L¹avion est parti en mission en configuration 3, complétée d¹un winch + câble et un ramp support; des photos prises par les passagers montrent que pour ce vol 24 places assises avaient été ajoutées à la configuration en question. Les inspections prévues sur l¹avion avaient été effectuées à temps. Les quantités de carburant correspondaient aux exigences.
2.3.1.2. Trois pannes avaient été constatées, mais aucune action corrective ou « release » n¹était inscrite en regard, étant donné que ces pannes étaient survenues durant le vol : Omain IFF u/s, Leading Edge Temperature Indicator Problem (de-icing), GPS no positioning.
2.3.1.2. Le rapport officiel déclare qu' aucune réparation ou modification à effectuer ou autre manquement technique n¹était signalé. Ceci est contredit par le fait que : 1° d'après la BAF FORM 781 K case G, 4 modifications prévues n'avaient pas encore été effectuées (en réalité, cette information est partiellement incorrecte, 2 des 4 modifications ayant en fait été effectuées, dont 1 une en 1989). L'absence de ces modifications n'empêchait pas l'avion de voler, car elles étaient régulièrement inscrites en FORM 781 K, 2° 9 autres modifications par l'Etat-major de la Force aérienne n'avaient pas été exécutées, dont une inspection des freins du train d'atterrissage principal. Conformément aux DIRECTIVES EM FAÉ (I-LOG-100-101), les 9 modifications précitées auraient dû être inscrites dans la BAF FORM 781 K case G. L'absence de mention de non-exécution des 9 modifications en FORM 781 K est une infraction rendant l'avion impropre au vol pour des raisons administratives. Les lacunes mentionnées ci-dessus, si elles témoignent d'un certain laxisme dans l'entretien du CH-06, n'ont probablement aucun lien de causalité ni avec l'origine de l'accident, ni avec ses conséquences.
2.3.1.4. Il est à remarquer que les pertes d'oxygène liquide du système d'oxygène du CH-06 étaient de 2,6 litres par 24 heures (moyenne sur une base de ± 2 mois), soit 48,5% de plus que la norme autorisée de 1,75 litre, et 68% de plus que la moyenne des autres C-130. Ces pertes d'oxygène anormales témoignent d'un certain laxisme dans l'entretien des C-130 : aucune procédure ne permettait de déceler la présence de pertes anormales, et les pannes signalées les 05/06/96 et 18/06/96 n'ont pas été été de suivies de contrôles prouvant que les actions correctives avaient été efficaces. Ces pertes d'oxygène n'ont probablement aucun lien de causalité avec l'origine de l'accident, mais elles ont très probablement un lien de causalité important avec ses conséquences.
2.3.1.e. Le CH-06 emportait une réserve de 36 litres d'huile hydraulique/moteur située à l'avant de l'avion. La pratique de l'emport d'une telle réserve d'huile n'est pas le seul fait de la Force aérienne belge, et n'est pas interdite par les règlements aéronautiques. En brûlant, cette huile hydraulique/moteur dégage beaucoup de suie, et produit du dioxyde de carbone et du monoxyde de carbone. L'inhalation de suie a un effet sur les voies respiratoires, limitant les échanges gazeux. Le monoxyde de carbone se lie à l'hémoglobine du sang et empêche la liaison à l'oxygène, empêchant le transport de l'oxygène vers les cellules du corps; il a un effet mortel. Le dioxyde de carbone a un effet narcotique. La présence de cette huile n'a aucun lien de causalité avec l'origine de l'accident, mais elle peut avoir un lien de causalité avec ses conséquences. Les données concernant l'existence de cette réserve d'huile et ses conséquences en cas d'incendie sont issues des réponses aux questions 2.5.A. et 2.5.B. du dossier 6° (questions des familles néerlandaises à la Force aérienne néerlandaise). La Force aérienne belge a manifestement été consultée pour rédiger les réponses. L'absence de mention de la présence de cette huile dans les rapports de la commission mixte belgo-néerlandaise, et l'absence de l'indication de l'effet mortel du monoxyde de carbone dans la réponse ne plaide pas en faveur de l'objectivité et de la neutralité de ces enquêtes et des réponses aux questions. L'expertise complémentaire (dossier 7°) n'a pu déterminer combien de boîtes ont brûlé, car cela ne figurait pas dans le dossier d'enquête du SEAA. L'expert prétend que le laboratoire de l'Ecole Royale Militaire (ERM) n'a pu établir de lien de cause à effet entre l'incendie de ces boîtes et les décès ou les intoxications des blessés. Il considère normal l'emport de ces boîtes d'huile, parce qu'un message de l'Etat-major de la Force aérienne l'autorisait. Il aurait fallu demander l'avis du constructeur sur l'emport de ces boîtes d'huile (l'huile hydraulique peut être utilisée en vol, contrairement à l'huile moteur). Quant aux conséquence de leur incendie, il aurait fallu un document probant, plutôt qu'une simple phrase selon laquelle l'ERM était de tel ou tel avis.
2.3.1.5. Bien que le rapport officiel déclare que l'avion était en état de vol, ceci n'était donc pas le cas.
2.3.2. Flight Data Recorders (FDR) et Cockpit Voice Recorders (CVR). Par suite de restrictions budgétaires, le C-130 CH-06, contrairement aux C-130 néerlandais, ne disposait ni d¹un FDR, ni d¹un CVR. L¹enquête sur les causes de l¹accident a été rendue très difficile suite à ce manquement. Le fait de ne pas disposer d¹un CVR a été un handicap évident pour la détermination des raisons de la remise de gaz et du déroulement du reste de l¹accident. On ne peut également pas savoir avec certitude lequel des aviateurs (commandant de bord ou copilote) a pris la décision de remise de gaz. La cause probable de l’accident n¹a pu être établie que sur base d¹enquête technique et de témoignages. Le degré de certitude qui aurait pu être atteint avec un CVR et un FDR ne pourra jamais être atteint sans cet équipement.
2.4. Croisière, approche, atterrissage et remise de gaz. 2.4.1. Croisière Le CH-06 a décollé de Rimini à destination d¹Eindhoven environ 25 minutes plus tôt que prévu. Au cours du vol, il a perdu son « main IFF » et a eu une panne GPS no positioning.
2.4.2. Approche 2.4.2.1. Communications radio. L¹équipage a demandé au contrôle régional Dutch Mil un « visual straight-in 04 - approche visuelle en ligne droite sur la 04 ». Dutch Mil lui a initialement donné comme instructions de rejoindre le downwind 04 (acknowledge par BAF 610), ensuite descente à 1500 pieds (pas d¹acknowledge de BAF 610), puis à nouveau navigation autonome en ligne directe vers 5 NM en finale 04, continuer la descente vers 1500 pieds « (acknowledge incorrect = descente à 1000, navigation autonome vers piste 04 ». L’équipage a alors annoncé : « (je rappelle) en courte finale avec le train d¹atterrissage sorti », mais n’a plus annoncé plus tard la sortie de son train d¹atterrissage. Il n’a annoncé aucun problème qui pourrait être à l¹origine de la remise de gaz. Il y a eu des problèmes de communication durant l¹approche : l’équipage n¹est pas allé à 5 NM piste 04, et est descendu à 1000 pieds au lieu de 1500 comme ordonné par Dutch Mil, ce qui a fait que le CH-06 a volé à trop basse altitude au-dessus de la ville; Dutch Mil n’a pas réagi à cela. On peut considérer qu¹une approche visuelle en ligne droite à partir de 5 NM de la piste 04 aurait donné plus de temps pour l¹observation des oiseaux et l¹évaluation des avantages et des désavantages d¹une remise de gaz.
2.4.2.2. Manœuvre d’approche De nombreux témoins, parmi lesquels un commandant de bord de la KLM, ont déclaré que l’approche s'est déroulée de façon anormale : « très bas et très lentement,... a fait une manoeuvre abrupte,.. j¹ai d¹abord pensé qu’il n’atteindrait pas la piste,... pas une attitude normale pour l’atterrissage, aligné très court devant la piste,... ne pouvait pas faire autrement que de faire un mouvement très bizarre pour arriver devant la piste,...très bas et désespérément lentement,... je croyais qu¹il s¹agissait d¹un vol d¹entraînement, etc... ». Un survivant : « Cet atterrissage ressemblait à un atterrissage en zone de guerre ». Dès ce moment, je faisais très attention, j¹observais de mon mieux ce qui se passait. L¹atterrissage a eu lieu environ dix secondes après ce virage serré (ndlr : 10 secondes à une vitesse de 100 kts - 180 km/h = 500 m) (Ron Geurts - Het Belang van Limburg 07/02/98).
2.4.2.3. Atterrissage et remise de gaz L’équipage n¹a pas été prévenu de la présence d¹oiseaux. L¹atterrissage a eu lieu ± 20 minutes avant l’heure prévue. Juste avant ou pendant l¹atterrissage, l’approche a été interrompue et une remise de gaz a été initiée, très probablement sur base de l¹observation du groupe d¹oiseaux qui se trouvait sur et juste a côté de la piste, ou peut-être à cause d¹une mauvaise approche. D¹après certains témoins l¹avion était très bas, d¹après d¹autres, dont quelqu’un qui était tout proche, l¹avion a touché le sol; on admet que l¹équipage a commencé la remise de gaz à une hauteur de ± 10 pieds / 3 mètres. L’avion est monté très rapidement. Aucun message de détresse n¹a été envoyé et la remise de gaz n¹a pas été annoncée. Le copilote peut prendre les commandes de l¹avion pendant l¹atterrissage, sauf en cas d¹emergency. Au moment de la remise de gaz, l¹équipage n¹avait probablement pas encore à faire à une emergency. Suite à l¹absence d¹un Cockpit Voice Recorder (CVR) on ne peut déterminer avec certitude qui du commandant de bord ou du copilote a pris la décision de remise de gaz, si un ordre « go-around » a été donné et si les avantages et désavantages de la décision ont été pesés. Il est cependant probable que la décision de remise de gaz a été prise instinctivement en réaction (de panique) à l¹observation d¹oiseaux ou à une collision avec des oiseaux. « Un aviateur professionnel ne doit jamais réagir instinctivement » (Enquête Bever automatisering BV - 21/06/97). Le père du copilote : « Dimitri n¹avait peur que d¹une chose, et c¹était précisément d¹une collision avec des oiseaux » (Het Laatste Nieuws 6/2/98). De toute façon, étant donné la position de l’avion - dans la dernière partie de la phase d¹atterrissage, aligné et juste au-dessus de la piste - la poursuite de l¹atterrissage aurait été le choix le plus sûr dans cette situation.
2.5. La collision avec les oiseaux. 2.5.1. Etant donné qu’il n¹y avait plus d¹avertissement de présence d¹oiseaux d¹application après 15.00 h, il n¹ y avait aucune limitation de vol dans le domaine de la prévention des oiseaux au moment de l¹approche. Il y avait quand même des oiseaux sur la piste entre 16.25 h et 17.05 h.
2.5.2. A environ 17.35 h, le contrôle aérien d’Eindhoven a été informé de l’avancement de l’heure d¹arrivée du C-130 (largement 20 minutes). Cet avis n¹a pas été transmis au « vogelman - spécialiste des oiseaux ». A 18.00 h, le vogelman, croyant que l’avion n¹atterrirait qu’ à 18.20 h, se trouvait à la tour pour y délivrer des cartouches pour chasser les oiseaux, au lieu d'être présent à l'emplacement prévu lors de l'atterrissage.
2.5.3. Durant l’approche, un grand nombre d’oiseaux se trouvait à la hauteur de l’entrée de la 04, sur la piste et dans le gazon à côté. Juste avant ou pendant la remise de gaz, l’avion entre en collision avec une grande nuée d¹oiseaux. La visibilité de l¹équipage n¹est pas diminuée de façon dramatique. Pendant la collision, des oiseaux sont absorbés par les moteurs 1 et 2. La raison de la mise en drapeau du moteur 3 ne peut être déterminée. L¹analyse technique a démontré la présence de restes d¹oiseaux dans les moteurs 1 et 2. D'après certains observateurs, les morceaux d'oiseaux retrouvés dans ces moteurs sont trop petits pour avoir entraîné un décrochage du compresseur et une perte de poussée. (Stichting Hercules Ramp 1996).
2.5.4. Le fauchage de l¹herbe le vendredi avant l¹accident, et le transport du gazon fauché le lundi de l¹accident, semblent être à l¹origine directe de la présence des groupes d¹oiseaux sur place. Une chasse normale aux oiseaux était en cours.
2.6. L¹accident 2.6.1. Pratiquement au moment de la mise en drapeau du moteur 3, l¹équipage est cependant confronté à une perte de puissance sensible suite à l¹absorption d¹oiseaux par les moteurs 1 et 2.
2.6.2. Il est à remarquer qu¹une enquête (USA, 1962) réalisée à la suite de l¹accident d¹un avion de type Electra, équipé de moteurs pratiquement identiques, a démontré que d¹une collision avec des oiseaux pouvait résulter un « engine stall - décrochage moteur » : O14 collisions d¹oiseaux ont été enregistrées avec le moteur Allison 501-D13. Dans tous les cas, les dégâts se sont révélés mineurs. Le régime le plus critique est celui du décollage : 62% des ingestions d¹oiseaux au décollage ont pour résultat l¹arrêt d¹un moteur. Dans les régimes de vol autres que le décollage, les ingestions d¹oiseaux n¹ont causé ni arrêt de moteur, ni perte de puissance'. Le danger des collisions d¹oiseaux avec les moteurs Allison au régime de décollage était donc connu. Ce danger aurait dû être enseigné lors de la conversion sur C-130.
2.6.3. Suite à la perte de puissance (moteurs 1, 2 et 3), la vitesse et l¹altitude ne peuvent être maintenus avec la seule force de traction du moteur 4. Suite à la vitesse relativement basse de l¹avion et à la répartition anormale de la perte de puissance, l¹avion est soumis à un mouvement incontrôlable de lacet et de roulis vers la gauche. Bien que la réduction de puissance du moteur 4 ait pu diminuer le problème de lacet et de roulis, ceci n¹est qu¹une option théorique étant donné la situation dans laquelle se trouvait l¹équipage (problèmes de moteur et de contrôle et manque de temps disponible pour analyser ces problèmes). La collision incontrôlée avec le sol était devenue inévitable dès ce moment, vu les circonstances. Bien qu¹on n¹ait pu déterminer les raisons de la mise en drapeau du moteur 3, le fait d¹avoir pu disposer de la force de traction de ce moteur n¹aurait eu pour effet que d¹accentuer le problème de contrôle et la collision avec le sol aurait été également inévitable dans cette hypothèse.
2.6.3. bis - Hypothèse. Après la remise de gaz, l'avion reprend très rapidement de l'altitude suite au souffle des hélices sur l'aile, et de la vitesse (± 15 à 20 kts de plus) suite à son faible poids; si la vitesse était normale à l'arrondi, la vitesse minimum de contrôle sur deux moteurs d'un même côté est dépassée. Normalement le commandant de bord a repris les contrôles; suite à la collision avec les oiseaux, il ordonne au copilote de couper le moteur 1. Celui-ci se trompe et coupe le moteur 3. L'avion, qui était contrôlable avec la poussée des deux moteurs droits (surtout si l'hélice du moteur 1 est en drapeau), devient incontrôlable avec la seule poussée du moteur 4, situé en bout d'aile. (< Expert indépendant n'ayant pas eu accès à toutes les pièces du dossier, ni au manuel de vol pour confirmer la contrôlabilité de l'avion sur les deux moteurs droits). La perte de 3 moteurs n'est pas prévue, mais la perte de 2 moteurs a fait constamment partie du programme d'entraînement. L'absence de FDR et de CVR ne permettra jamais de déterminer ce qui s'est passé réellement (vitesse réelle de l'avion à l'arrondi, qui a les commandes, pourquoi le moteur 3 est coupé, qui l'a coupé, etc...), mais cette hypothèse est très plausible
2.6.4. Environ 12 secondes après la collision avec les oiseaux, l¹avion touche le sol avec l¹aile gauche, sous un angle de 35 degrés et dans une direction à environ 70 degrés à gauche par rapport à la direction de la piste. Des réservoirs d¹essence se déchirent lors de l¹impact et de la glissade au sol qui a suivi. L¹avion s¹arrête enfin en feu. Suite à l¹accident, le fuselage de l¹avion est tordu suivant l¹axe longitudinal. Quelques secondes plus tard, un feu très intense, approvisionné par de l¹oxygène en provenance du système d¹oxygène de l¹avion, se déclare dans le compartiment cargo. Au total, 5500 litres de carburant et 17,5* litres d¹oxygène liquide (l¹équivalent de 15050 litres d¹oxygène gazeux) sont libérés. (* voir para 2.3.1.)
2.7. Suites de l¹accident 2.7.1. D¹après des déclarations de témoins et étant donné l¹absence de constatation de fractures sur les victimes, on peut déduire que la majorité, si pas tous les occupants ont initialement survécu à l¹accident.
2.7.2. L¹équipage accomplit autant que possible les actions prévues dans le cockpit et se rend dans le compartiment cargo afin d¹aider à faciliter une évacuation rapide. La position des « engine conditions levers » et des « fire emergency control handles » démontre que la procédure d¹évacuation au sol a été partiellement exécutée. Il était impossible à l¹équipage du cockpit de procéder simultanément à l¹exécution de toutes les actions prévues dans le cockpit et à l¹assistance à une évacuation rapide des passagers.
2.7.3. L¹avion se tord lors du contact avec le sol. Toutes les sorties organiques et certaines sorties de secours sont bloquées. D¹autres sorties de secours restent utilisables mais ne sont pas utilisées :
1° Les 'Hinged Windows' ont été retrouvées intactes, sans dégât et prêtes à l¹emploi; elles n¹ont pas été employées. 2° La 'Forward Escape Hatch' a été retrouvée fort brûlée; elle était probablement à sa place lors du début de l¹incendie; la "hatch" était très probablement en place lorsque le feu s¹est déclaré, mais n¹a pas été utilisée. 3° La 'Crew Entrance Door' était inutilisable. 4° La « Side Emergency Exit » a été retrouvée fort brûlée et n¹a pas été utilisée. 5° La « Center Escape Hatch » a été retrouvée pleine de suie. La « Hatch » était probablement utilisable immédiatement après l¹accident et durant l¹incendie mais elle a été retrouvée inutilisée. Suite à l¹absence d¹une échelle, qui n¹est installée que lors de l¹installation de sièges au milieu du compartiment cargo, il était impossible au moment de l¹accident d¹utiliser cette « Hatch ». 6° Les « Paratroop Doors » de gauche et de droite ont été sévèrement endommagées lors de l¹impact; elles étaient bloquées. Les « Doors Chopping Locations » ont été retrouvées intactes, accessibles mais partiellement empêchées par les flaps. 7° L’ « Aft Escape Hatch » a été retrouvée couverte de suie; elle était utilisable mais n¹a pas été ouverte de l¹intérieur. Plus tard, la « Hatch » a été ouverte de l¹extérieur, par une des personnes venues porter assistance. 8° La « Loading Ramp & Door » semblait tellement bloquée qu¹elle ne pouvait plus être ouverte. Etant donné qu'une partie des conduites d'oxygène ont été détruites après l'échangeur de chaleur, on doit partir de l'idée que la fracture ou la déchirure de ces conduites d¹oxygène sur ou près du panneau de séparation entre le cockpit et le compartiment cargo (FS 245) a entraîné une importante augmentation de l¹intensité et de la température de l¹incendie qui y avait débuté. Il faut néanmoins rappeler que l'avion avait déjà avant la mission des pertes en oxygène supérieures de 48,5% aux normes. Ces pertes peuvent soit expliquer l'intensité de l'incendie sans qu'il y ait eu fracture ou déchirure, soit être dues à une faiblesse du système qui le rendait plus susceptible de se fracturer ou de se déchirer en cas d'accident. Une telle faiblesse du système pourrait trouver son origine dans l'entretien défectueux du 'converter' après détection d'une fuite (resserrage d'une pièce au lieu du remplacement du 'converter').
2.7.4. Depuis 1984, tous les C-130 sont équipés de deux sorties de secours additionnelles : pendant plusieurs années, Lockheed a voulu mettre sur le marché une version passagers spécialisée, c¹est pourquoi les avions construits depuis avril 1984 ont deux sorties de secours additionnelles (plus une provision pour encore deux autres dans l¹agrandissement du fuselage des -30. (Air International 12/90).
2.7.5. En combinaison avec la présentation de briefings de sécurité et du nombre et de la formation du personnel de cabine, la réglementation Joint Aviation Requirement (JAR) doit veiller à ce qu¹une évacuation d¹urgence puisse avoir lieu à partir de l¹intérieur en 90 secondes. Le C-130 ne répond pas entièrement aux exigences JAR. De plus il a été établi que les procédures de sécurité n¹ont été suivies que sommairement. Les normes JAR ne sont pas d¹application pour l¹aviation militaire.
2.7.6. Les instructions de l¹Administration de l¹Aéronautique sont claires à ce sujet : « un opérateur doit s¹assurer que chaque membre de l¹équipage de cabine a reçu l¹entraînement approprié, comme spécifié dans le Manuel d¹Opérations » (Circulaire CIR/TRNG - 08 - 09/1996 - de l¹Administration de l¹Aéronautique, Ministère belge du Transport et de l¹Infrastructure, concernant la formation du personnel de cabine afin d¹assurer la sécurité aérienne). Cette circulaire n¹est d¹application que pour l¹aviation civile.
2.7.7. La Commission d¹Enquête n¹a pas voulu entendre les témoignages de tous les survivants parce qu¹elle était arrivée à la conclusion qu¹elle disposait de suffisamment d¹informations pour déterminer la cause et tous les éléments accessoires appropriés; un de ces survivants voulait témoigner du fait que d¹après lui le loadmaster n¹était pas à sa place durant l¹atterrissage... A la question de proches parents néerlandais à la Force aérienne néerlandaise « pourquoi nos jeunes n¹ont-ils pas reçu d¹instructions de sécurité comme il est d¹usage dans l¹aviation civile? », il a été répondu : « le loadmaster doit renseigner les passagers sur les instructions de sécurité en vigueur. Si ceci n¹a pas été fait, on a dérogé aux procédures ». L'enquête complémentaire a démontré qu'il y a plusieurs années, il existait un dépliant distribué aux passagers pour leur expliquer les procédures de secours. Ce dépliant n'était plus utilisé au moment de l'accident. Si le loadmaster n'était effectivement pas à sa place et n'avait pas donné de briefing de sécurité, mais que cela était une pratique courante tolérée au sein de l'unité, la responsabilité de ces lacunes incombe aux autorités de l'unité. Les autorités du 15e Wing, et non le loadmaster, sont responsables de l'absence de document explicitant les procédures de secours aux passagers.
2.7.8. Par suite de limitations budgétaires, les C-130 ne sont plus équipés de full face masks (pour des raisons techniques, ceux-ci n¹étaient plus compatibles avec les dispositifs auditifs de réduction de bruit active); il n¹y a pas non plus de « smokehoods ».
2.7.9. Le Manuel de Vol ne prévoit pas la façon dont les tâches doivent être réparties entre les membres d¹équipage lors d¹une éventuelle évacuation au sol, ni comment l¹avion doit être quitté. L¹équipage n¹avait pas reçu de formation à l¹évacuation en secours, et il n¹existait pas de syllabus clair concernant les exercices de procédures d¹urgence. Suite à l¹absence d¹un plan d¹évacuation d¹urgence bien défini, les possibilités qui subsistaient de quitter l¹avion ont été insuffisamment utilisées dans un premier temps.
2.7.10. La tactique des pompiers en cas d¹incendie d¹avion est : 1° dégager le feu du fuselage de l¹avion et le maintenir dégagé, de façon à ce que les survivants puissent s¹échapper eux-mêmes (90% knockdown)
2° le sauvetage des occupants. (Inspection Néerlandaise du Traitement des Incendies et de la Lutte contre les Catastrophes - Enquête accident d¹avion d¹Eindhoven 15/7/96 - p 23). Alors que la responsabilité primaire des pompiers d¹aéroports civils est d¹éteindre un incendie d¹avion, l¹évacuation des personnes étant de la responsabilité de l¹équipage de cabine, les pompiers du ministère de la Défense ont pour tâche d¹entrer (dans un avion de combat) et d¹en sortir les gens. (Air Forces Monthly 10/97).
2.7.11. Etant donné le fait que le nombre de passagers n¹était pas connu exactement avant le vol, on a inscrit To Be Notified - A préciser (TBN) en case 19 du plan de vol, à l¹endroit où est mentionné le nombre de passagers à bord (POB). Ceci est autorisé à condition de mentionner le nombre de passagers à bord pendant le vol. Le commandant de bord est de toute façon responsable de la transmission des changements à la « case 19 » au service de contrôle aérien concerné, de préférence avant le vol. Au cas où TBN est mentionné pour le POB lors de la rédaction du plan de vol, le nombre exact doit être communiqué par radio et inscrit sur le plan de vol. L¹expérience à ce sujet prouve que ceci est peu appliqué. Puisque cette pratique était d'usage au sein de l'unité, la responsabilité de ce manquement incombe aux autorités.
2.7.12. Les pompiers n¹étaient pas au courant de la présence de passagers à bord, mais ils auraient quand même dû pénétrer l¹avion, même si l¹équipage était seul à bord. Les activités de sauvetage auraient pu débuter au moins 25 minutes plus tôt (Inspection Néerlandaise du Traitement des Incendies et de la Lutte contre les Catastrophes - Enquête accident d¹avion d¹Eindhoven 15/7/96 - p 29).
2.7.13. Bien que l¹absence d¹indication du nombre de passagers à bord n¹ait pas eu d¹influence sur l¹origine de l¹accident, elle a peut-être bien eu une influence sur le déroulement de l¹accident après l¹impact.
2.7.14. Le décès n¹est certainement pas dû à la brusque décélération à l¹impact. La mort est due à l¹asphyxie par inhalation de CO, d¹autres substances toxiques, d¹air chaud et au manque d¹oxygène. La lenteur de l¹évaluation est responsable de l¹étendue des séquelles des survivants. En cas d¹évacuation très rapide, il y aurait donc eu des chances de survie lors de cet accident.
2.7.15. Il y eut 34 morts et 7 blessés graves à déplorer à la suite de cet accident.
3.6. Le « vogelman » n¹a pas été prévenu de l¹arrivée du C-130 avec plus de 20 minutes d¹avance. Le contrôle sur place de la présence d¹oiseaux dans la zone d¹atterrissage n¹a donc pas eu lieu avant l¹arrivée du C-130. Les activités du contrôle aérien et du « vogelman » ne sont pas coordonnées et il manque un ordre de priorité évident.
3.7. Il y a eu des problèmes de communication entre l¹avion et le contrôle aérien pendant l¹approche. Une approche en virage à droite a été exécutée au lieu de l¹approche en ligne droite prévue.
3.8. D¹après des témoins, dont un commandant de bord de la KLM, l¹approche ne s¹est pas passée de façon normale : « désespérément lentement, très bas avec alignement sur la piste au dernier moment. Il ne pouvait pas arriver devant la piste autrement qu¹en faisant une très drôle de manœuvre ».
3.9. Juste avant ou pendant l¹atterrissage (à ± 3 m de hauteur), l¹équipage du C-130 effectue une remise de gaz. Aucune raison technique à la base de cette décision n¹a pu être déterminée. La remise de gaz peut avoir été exécutée suite à une mauvaise manoeuvre d¹approche. Cette hypothèse est peu probable mais ne peut être rejetée.
3. 10. Une grande nuée d¹oiseau est observée par des témoins près de l¹avion au moment de la remise de gaz. On constate de plus une collision avec des oiseaux. On ne peut déterminer avec certitude si la collision avec les oiseaux a lieu avant ou pendant la remise de gaz.
3.11. Il est pratiquement certain que la décision d¹effectuer une remise de gaz a été inspirée par la présence d¹oiseaux. Cette décision est très probablement une réaction (de panique) prise de façon instinctive. On peut estimer que la poursuite de l¹atterrissage aurait été un choix plus sûr dans les circonstances en question.
3.12. Pendant la collision avec des oiseaux, des oiseaux sont absorbés par les moteurs 1 et 2, ce qui réduit la poussée de ces moteurs à pratiquement zéro. D'après certains observateurs, les morceaux d'oiseaux retrouvés dans ces moteurs sont trop petits pour avoir entraîné un décrochage du compresseur et une perte de poussée. (Stichting Hercules Ramp 1996).
3.13. Le moteur 3 est entre-temps mis en drapeau par l¹équipage. La raison de cette mise en drapeau n¹a pas pu être établie. On peut cependant déterminer que si toute la puissance de ce moteur avait été disponible l¹accident n¹aurait quand même pas pu être évité. (Cette affirmation est contredite par la thèse reprise en 3.14. bis).
3.14. La perte de puissance des moteurs 1 et 2 entraîne un mouvement de roulis et de lacet à gauche incontrôlable. L¹équipage ne disposait pas dans ces circonstances du temps nécessaire à l¹analyse des problèmes de moteur et de contrôle. La réduction du moteur 4 aurait pu diminuer l¹importance des problèmes de contrôle. Cependant, étant donné la position de l¹avion, un contact incontrôlé avec le sol était malgré tout inévitable.
3.14 bis -Après la remise de gaz, l'avion avait accéléré et était contrôlable sur les deux moteurs droits. Suite à l'arrêt (par erreur??) du moteur 3, l'avion devient incontrôlable( < Expert indépendant). 'Il a touché le sol.. Puis il a remis les gaz, est arrivé à sa vitesse, l'avion a repris à nouveau de la vitesse et il a redécollé' ( < Un témoin situé à proximité de l'avion).
3.15. Environ 12 secondes après la collision avec les oiseaux, l¹avion s¹écrase à gauche de la piste sur le terrain de la base aérienne, et un incendie se déclenche. L¹avion se tord suivant l¹axe longitudinal suite à l¹impact. Toutes les sorties organiques et certaines sorties de secours sont bloquées; d¹autres sorties de secours restent utilisables.
3.16. Quelques secondes après, un incendie très intense éclate, alimenté par l¹oxygène du système d¹oxygène de l¹avion, qui ne répondait pas aux normes de sécurité. Les boîtes d'huile de rechange dégagent une fumée intense et produisent du monoxyde et du dioxyde de carbone. Il n¹y a pas de « full face masks - masques couvrant tout le visage » ou de « smokehoods » disponibles.
3.17. Les procédures de sécurité dans la cabine n¹ont été suivies que de façon sommaire : d¹après un survivant, le loadmaster n¹était pas à sa place à l¹atterrissage, et les passagers n¹avaient jamais reçu d¹instructions de sécurité. Les fascicules destinés à expliquer aux passagers les procédures d'urgence, édités il y a quelques années, n'étaient plus utilisés au moment de l'accident.
3.18. L¹équipage du cockpit se dirige ensuite vers le compartiment cargo en vue d¹une évacuation rapide de l¹avion. Il n¹avait pas reçu de formation pour une évacuation en urgence. Suite à l¹absence d¹un plan d¹évacuation d¹urgence bien défini, les possibilités qui subsistaient de quitter l¹avion ont été insuffisamment utilisées dans un premier temps.
3.19. Etant donné le fait que le nombre de passagers n¹était pas connu, on a inscrit To Be Notified dans le plan de vol. Ceci est autorisé à condition de mentionner le nombre de passagers à bord pendant le vol. L¹expérience à ce sujet prouve que ceci est peu appliqué.
3.20. Les pompiers n¹étaient pas au courant de la présence de passagers à bord, mais ils auraient quand même dû pénétrer dans l¹avion, même si l¹équipage était seul à bord. Les activités de sauvetage auraient pu débuter au moins 25 minutes plus tôt.
3.21. Bien que l¹absence d¹indication du nombre de passagers à bord n¹ait pas eu d¹influence sur l¹origine de l¹accident, elle a peut-être bien eu une influence sur le déroulement de l¹accident après l¹impact.
3.22. La lenteur de l¹évaluation est partiellement responsable de l¹étendue des séquelles des survivants. En cas d¹évacuation très rapide, il y aurait donc eu des chances de survie lors de cet accident. Des 41 occupants, 34 ont trouvé la mort et 7 blessés graves sont à déplorer à la suite de cet accident.
4. CAUSES PROBABLES DE L¹ACCIDENT ET DE SES CONSEQUENCES 4.1. L¹accident a été induit par: - la désignation, par manque de pilotes et suite à des manquements administratifs, d¹un équipage non qualifié; - l¹exécution (instinctive) d¹une remise de gaz à ± 3 m de hauteur , très probablement en réaction (de panique) à l¹observation d¹oiseaux, durant laquelle une nuée d¹oiseaux ne peut plus être évitée.
4.2. L¹accident est devenu inévitable lorsque : - les deux moteurs gauche ont perdu leur puissance lors de l¹ingestion d¹oiseaux dans ces deux moteurs lors de la collision d¹oiseaux ou lorsque - le moteur intérieur droit a été coupé, probablement par erreur, après la perte des deux moteurs gauches ( < Expert indépendant). - suite à la perte de puissance l¹avion est devenu incontrôlable à très basse altitude et s¹est écrasé. ou lorsque - suite à la perte de puissance de trois moteurs, l'avion est devenu incontrôlable à très basse altitude et s'est écrasé ( < Expert indépendant).
4.3. Les lourdes conséquences de l¹accident ont été induites par: - la mise en oeuvre d'un avion qui n'était pas en état de vol suite à la non conformité du système d'oxygène liquide avec les normes de sécurité en vigueur. - l¹absence d¹équipement comme les « full face masks » et les « smokehoods »; la présence dangereuse de boîtes d'huile de réserve non indispensables au vol. - l¹absence d¹un plan d¹évacuation bien établi et de formation du personnel pour l¹exécution d¹un tel plan.
4.4. Les lourdes conséquences de l¹accident sont devenues inévitables lorsque: - l'incendie s'est intensifié, alimenté par l'oxygène liquide de l'avion, les boîtes d'huile ont brûlé dégageant des gaz toxiques. - l¹équipage et les passagers n¹ont pu ouvrir les sorties de secours. - les pompiers n¹ont pas essayé de pénétrer dans l¹avion après le "90% knock-down".
5. RECOMMANDATIONS 5.1. Formation - Personnel 5.1.1. La 20 Escadrille du 15 Wing doit disposer en suffisance de personnel sur lequel le commandant de l'escadrille a autorité.
5.1.2. Etant donné que les prescriptions traitant des de l¹obtention et du maintien des qualifications ne sont pas claires, qu¹elles sont incomplètes et contradictoires, elles doivent être retravaillées afin d¹arriver à une réglementation claire, cohérente et valable pour tous. Les nouveaux Ordres Permanents de Vol prévoiront annuellement une 'semaine de sécurité' au cours de laquelle toutes les procédures de secours au sol seront revues sous la direction de l'officier de sécurité du 15 Wing. Tous les syllabus nécessaires et les procédures à publier font l'objet d'une mise à jour sous la direction de l'officier de sécurité du Wing; ce projet sera soumis à l'approbation du service de sécurité aérienne de l'Etat-major de la Force aérienne.
5.1.3. Les prestations des équipages autorisées actuellement seront revues en collaboration avec tous les échelons. Ceci implique que les 'bureaux d'attribution des missions' doivent utiliser des données réalistes pour créer des missions qui doivent rester dans les limites prévues dans des circonstances normales.
5.1.4. Les nouveaux pilotes de transport doivent être formés initialement sur des bimoteurs légers de transport et acquérir de l¹expérience sur ces avions.
5.1.5. Les instructeurs du 15 Wing de Transport aérien doivent posséder la qualification d¹instructeur de la Force aérienne belge, et ne pas être simplement nommés instructeurs à l¹ancienneté.
5.1.6. Les vols de qualification pour l¹obtention de la qualification Commandant de bord doivent avoir lieu avec un instructeur du TCU, comme c¹est déjà le cas pour les qualifications P2 et P1.
5.1.7. Les cours de qualification « Tactical » doivent être donnés par un instructeur spécialisé « Tactical ». Les vols de qualification pour l¹obtention de la qualification « Tactical » doivent être effectués par un des ces instructeurs spécialisés.
5.1.8. La façon dont on peut encore agir de façon corrective lorsqu¹on risque de perdre le contrôle d¹un avion par poussée asymétrique en-dessous de VMCA doit être exercée au simulateur de vol.
5.1.9. Tous les efforts au Simulateur de Vol doivent être coordonnés, afin d'arriver à un syllabus d'entraînement unique et complet, et à son suivi administratif. - On attribuera une grande importance au concept 'Crew Resource Management', qui sera intégré au cours de conversion transport et à l'entraînement au simulateur. - L'entraînement au simulateur de vol ne doit pas être limité aux situations d'urgence prévues et documentées par le constructeur. D'autres situations connues par les rapports de sécurité devront être exploitées pour en tirer les leçons nécessaires.
5.1.10. Il faut étudier la possibilité de mise au point d¹une procédure reprenant les actions imposées ou proposées à l¹équipage lors d¹une (éventuelle) collision d¹oiseaux, pendant et après l¹atterrissage, lorsque le temps manque pour une solide évaluation de la situation.
5.1.11. Une formation initiale et un entraînement continu, dans le domaine de la survie, de l'évacuation et du sauvetage après un crash seront mis au point pour le personnel navigant, puis seront appliqués. On insistera particulièrement dans le cadre de la formation des loadmasters-stewards sur le besoin impérieux de donner un briefing sur le matériel de survie et les procédures d'évacuation.
5.2. Oiseaux. 5.2.1 L'organisme chargé du 'Bird Control' sera radiographié, analysé de façon critique et adapté si nécessaire.
5.2.2. Les plans actuels de prévention des oiseaux des aérodromes utilisés par les avions militaires seront mis à l'épreuve de la réalité et actualisés.
5.2.3. On étudiera la possibilité d'adaptation du système actuel de 'Birdtam'.
5.3. Survie. 5.3.1. On continuera à dialoguer au niveau international à propos d¹une nouvelle réglementation au sujet de l¹établissement du plan de vol en ce qui concerne l¹aspect Personnes à Bord (POB).
5.3.2. L¹officier en fonction de sécurité du contrôle de trafic aérien devra être au courant du nombre de personnes à bord de tous les avions qui décollent ou qui atterrissent, au besoin en demandant les informations au premier contact radio.
5.3.3. La Force aérienne belge devra, là où c¹est possible, prendre les plus hauts standards pour modèle dans le domaine de la sécurité aérienne. La réglementation applicable à l¹aviation civile constitue la norme dans ce domaine, notamment dans le domaine du transport de passagers. En ce qui concerne l¹application des normes précitées, les limites se situent néanmoins là où les exigences ou la nature des tâches militaires l¹imposent.
5.3.4. Un plan précis d¹évacuation du C-130 sera mis au point; il couvrira toutes les facettes d¹une évacuation d¹urgence, sur base des sorties et des moyens de survie disponibles. A cela s¹ajoutera la mise sur pied d¹un programme d¹entraînement des membres d¹équipage et des fonctionnaires chargés des secours, qui reprendra la façon d¹utiliser l¹équipement de secours ainsi que les différentes voies d¹évacuation de l¹avion.
5.3.5. On insistera encore une fois sur la nécessité impérieuse de donner avant chaque vol avec des passagers un briefing avec démonstration du matériel de survie et des procédures d'évacuation. Les fascicules destinés à expliquer aux passagers les mesures d'urgence seront à nouveau utilisés.
5.3.6. Afin d¹améliorer les chances d¹évacuation dans une situation d¹urgence au sol pour un grand nombre d¹occupants, il est à recommander d¹installer du côté gauche une sortie de secours comme sur les C-130H-30 de la Force aérienne néerlandaise et sur tous les C-130 construits depuis avril 1984 (voir photos page précédente).
5.3.7. En cas d¹incertitude sur le nombre d¹occupants, on partira de la capacité maximale pour les avions qui peuvent emporter des passagers.
5.3.8. L¹équipement Oescape¹ des C-130 belges sera complété de smokehoods, couvertures extinctrices, des lampes de poche supplémentaires (attachées à la paroi de l¹avion), quelques grandes haches, de grands ciseaux à câble, quelques pinces, quelques cordes "de survie" additionnelles, des mégaphones.
5.3.9. On procédera d'urgence à l'acquisition de « smokehoods » et de « full face masks » pour tous les membres d'équipage pour utilisation dans tous les avions de la flotte de transport.
5.3.10. Le système d¹oxygène doit être adapté afin de limiter la possibilité de fuites excessives de LOX (oxygène liquide) en cas d¹accident. L'entretien du système LOX en conformité avec les instructions du constructeur fera l'objet de toute la supervision nécessaire. Une procédure administrative doit être établie pour détecter les fuites du système LOX.
5.3.11. Au cas où des vols avec passagers seraient encore régulièrement exécutés par des C-130 belges, ces avions devront être équipés d¹un « emergency troop system » comme celui commandé par la Royal Air Force britannique pour ses C-130J.
5.3.12. Une étude devra déterminer si le plan de lutte anti-incendie et de sauvetage approuvé par le Chef d'Etat-major de la Forcé aérienne belge est encore suffisant. En fonction de cela, les moyens disponibles seront adaptés aux exigences. Les critères et les procédures de mise en oeuvre de moyens additionnels du secteur civil seront étudiés et évalués. On s'entraînera à la mise en oeuvre de tous les plans et procédures précités.
5.4. Enquête 5.4.1. Des Cockpit Voice Recorder et Flight Data Recorders seront installés sur les avions de transport du 15 Wing qui n'en sont pas encore équipés.

5.4.2. Etant donné les liens connexes entre tous les aspects jouant un rôle dans un accident aérien, il faut à l¹avenir que toute l¹enquête ne soit faite que par une seule commission d¹enquête.
5.4.3. Le dossier 'dommages', qui traite des responsabilités, doit être établi par une unité qui n¹est pas concernée par l¹accident. Le dossier 'dommages' de l¹accident du CH-06, qui a été rédigé immédiatement après le rapport du 3 octobre 1996, doit être recommencé, étant donné qu¹il est basé sur un rapport temporaire incomplet qui a été contredit par le président de la commission d¹enquête.
5.4.4. Un Conseil indépendant similaire au Conseil (néerlandais) d¹Avis au sujet des Accidents aériens à la Défense doit être mis sur pied. En cas d'accident aérien, l¹avis de ce Conseil doit être présenté au Parlement, comme aux Pays-Bas.
5.4.5. La Justice militaire doit demander l¹assistance d¹experts en aéronautique indépendants dans le cadre d¹enquêtes sur des accidents aériens.

5.4.6. De lourdes sanctions doivent être prévues à l¹égard d¹autorités qui exerceraient des pressions sur des membres des Forces armées devant être entendus par la Justice militaire.
C. Louis Bure, novembre 1998

3. CONCLUSIONS Note préliminaire : Le C-130 n¹était équipé ni d¹un FDR ni d¹un CVR. L¹enquête sur les causes de l¹accident a été rendue très difficile suite à ce manquement. La cause probable de l’ accident n¹a pu être établie que sur base d¹enquête technique et de témoignages. Le degré de certitude qui aurait pu être atteint avec un CVR et un FDR ne pourra jamais être atteint sans cet équipement.
3.1. Les aviateurs sont relativement inexpérimentés dans leurs fonctions respectives de commandant de bord et de copilote. Le copilote doit voler avec un commandant de bord expérimenté ou un instructeur. L¹équipage dans son ensemble n¹est donc pas qualifié pour exécuter le vol en question.
3.2. Avec un navigateur à bord, l¹équipage aurait peut-être effectué une approche visuelle en ligne droite depuis 5NM, et il aurait pu observer la présence d¹oiseaux à plus longue distance.
3.3. L'avion n'était pas en état de vol suite à des pertes en oxygène liquide supérieures de 48,5% aux normes, et à l'absence de certaines inscriptions dans les documents de maintenance (FORM 781K). Il emportait une réserve d'huile dont la présence n'est signalée dans aucun rapport d'enquête. Le problème de la panne GPS a pu avoir une influence sur la navigation et l¹approche.
3.4. Le jour de l¹accident, il était question sur l¹aérodrome d¹Eindhoven d¹un niveau élevé d¹activité aviaire ce qui entraîne régulièrement l¹exécution de chasse aux oiseaux.
3.5. Il n¹existe aucune norme internationale (ICAO) ou nationale (néerlandaise) dans le domaine de la chasse aux oiseaux sur et dans les environs des aérodromes. La Force aérienne néerlandaise a depuis quelques années une politique de chasse aux oiseaux. Deux « vogelmannen » sont incorporés à la base aérienne d¹Eindhoven.